Das Lipödem

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Übersicht:

1. Das Lipödem und seine Kombinationen

2. Entstehungszeitpunkt von Lipödemen

3. Der Mißbrauch des Lipödems

 

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1. Das Lipödem und seine Kombinationen

 

aus Vasomed 9 (1997);301-307

 

Zusammenfassung:

Von 933 Patienten einer Ödemklinik bestand bei 144 Patienten (15,4%) ein Lipödem. Bei 140 davon waren die Beine betroffen, wovon 45 Patienten zusätzlich noch Lipödeme auch der Arme hatten. Bei 4 Patienten bestanden alleinige Lipödeme der Arme. Bei 19 Patienten (2%) bestand ein zusätzliches Phlebödem der Beine, so daß die Diagnose Phleb-Lipödem lautete, wobei das Phlebödem in 18 Fällen beide Beine betraf und in 1 Fall nur einseitig auftrat. Bei 10 Patienten (1,1%) bestand ein zusätzliches Lymphödem, so daß die Diagnose Lip-Lymphödem gestellt wurde. Die Kombination Lip-Lymph-Phlebödem konnte bei 8 Patienten (0,9%) diagnostiziert werden.

 

Summery:

15 % of the patients of an edema clinic had a lipedema. In 97 % it was located in the legs and in 31 % also in the arms. In 66 % it was located only in the legs and in 3 % only in the arms. Combinations of lipedema of the leg with phlebedemas have been seen in 2 % and with a lymphedema in 1 %. The differential diagnosis to lipohypertrophy, adiposis and lymphedema is given. The therapy with liposuction and physical therapy of edema, combination of manual lymphatic drainage and compression, will be discussed.

 

Der Ausdruck "Lipödem" stammt von Allen und Hines und wurde von ihnen 1940 geprägt. Sie verstanden darunter eine verstärkte Wassereinlagerung in Fettgewebe. Von vielen Ärzten wird allerdings auch heute noch das Vorhandensein eines Lipödems bestritten, was deswegen nicht verwunderlich ist, da sogar oftmals lymphologisch erfahrene Ärzte Lipödeme, Lipohypertrophie, Lipodystrophie , Adipositas und Lymphödeme verwechseln.

 

Zum Verständnis des Lipödems müssen zuerst die unterschiedlichen Formen der Fettgewebsvermehrung erläutert werden.

Fettgewebsvermehrungen

Lipom
Adipositas
Symmetrische Lipomatose des Rumpfes
Extremitäten-Lipohypertrophie
Lipödem

 

Es gibt unsymmetrisch und symmetrisch auftretende Fettgewebsvermehrungen.

 

Die unsymmetrischen Fettgewebsvermehrungen sind die Lipome, welche einzeln oder gehäuft auftreten können, wobei es sich meist um rundliche weiche, gutartige Fettgewebstumoren handelt. Treten sie an mehreren Stellen auf, heißen sie Multiple Lipome. Grundsätzlich bedürfen Lipome nur dann einer operativen Therapie, wenn sie aus psychologischen Gründen oder wegen mechanischer Behinderung entfernt werden müssen.

 

Von den symmetrischen Fettgewebsvermehrungen ist die Adipositas die häufigste, wobei es sich um eine generalisierte Fettgewebsvermehrung des Körpers besonders des Rumpfes, aber auch der Beine und Arme handelt. Die Adipositas ist entweder durch Veranlagung, durch Überernährung oder beides bedingt und kann nur durch eine konsequente Kostreduktion und Sport gebessert werden. Das Fettgewebe bei der Adipositas ist weich und zeigt keine objektive Beschwerdesymptomatik. Die Betroffenen leiden im wesentlichen psychisch unter der entstellenden Körperform oder durch die Komplikationen des Übergewichtes.

Die symmetrische Lipomatose des Rumpfes wird als Madelung-Fetthals bezeichnet und ist nicht abhungerungsfähig.

Madelung Syndrom

 

Adipositas, Lipome und symmetrische Rumpf-Lipomatose befallen Männer und Frauen gleichermaßen.

 

Eine weitere Sonderform der Fettgewebsvermehrung ist die Extremitäten-Lipohypertrophie, die nur Frauen betrifft und bei der es sich um eine anlagebedingte Fettgewebsvermehrung der Extremitäten handelt, welche beim Beinbefall auch das Gesäß mit einschließen kann. Charakteristisch ist dabei, daß die Verdickungen der Beine und Arme immer erheblich stärker ausgeprägt sind als die Fettgewebsvermehrungen am Rumpf, daß also eine deutliche Disproportion zwischen den Verdickungen der Beine und der Arme gegenüber dem Rumpf bestehen, eine Fettverteilungsstörung.

 

Diese Lipohypertrophie betrifft nur ganz selten Männer und zwar in Fällen von schwerem Androgenmangel, wie z. B. nach beidseitiger Hodenentfernung.

 

Die Lipohypertrophie manifestiert sich meist in der Pubertät, manchmal aber erst um die Menopause. Die reine Form der Lipohypertrophie ohne zusätzliche Adipositas des Rumpfes beobachtet man bei 10% bis 20 % der Lipödeme.

 

Erwähnenswert ist, daß von einigen Autoren diese Lipohypertrophie als Lipodystrophie bezeichnet wird, was jedoch sprachlich falsch ist, da eine Dystrophie ein Mangelsyndrom in der Medizin darstellt. Der Ausdruck Lipodystrophie ist auch bereits für den Fettgewebsschwund bei Diabetikern mit Insulintherapie im Bereich der Injektionsstellen reserviert. Aus diesem Grunde habe ich 1993 den Ausdruck Lipohypertrophie geprägt, der unmißverständlich eine Vermehrung des Fettgewebes beinhaltet. Morphologisch handelt es sich zwar auch um eine Hyperplasie des Fettgewebes (also auch Vermehrung der Fettzellenanzahl), aber ich halte den Ausdruck Lipohypertrophie für günstiger, da er die Vergrößerung des Fettgewebes insgesamt beinhaltet und auch sprachlich das Gegenteil zur Lipodystrophie darstellt.

 

Die Lipohypertrophie tritt in verschiedenen Formvarianten auf, wobei an den Beinen entweder nur die Oberschenkel betroffen sind oder die Fettgewebsvermehrungen bis zur Mitte der Unterschenkel oder im ausgedehntesten und häufigsten Fall bis zu den Knöcheln reichen. In allen Fällen kann das Gesäß zusätzlich mit verdickt sein. Fast ausschließlich sind die Füße und Zehen verdickungs- oder ödemfrei.

 

 

An den Armen finden wir entweder symmetrische Verdickungen der Oberarme oder aber der gesamten Arme, wobei diese Verdickungen im Bereich der Handgelenke enden, so daß die Hände und Finger ebenfalls fast immer verdickungs- und ödemfrei sind.

 

Massive Lipohypertrophie der Oberarme

 

Eine seltene Variante ist die "zentrale Lipohypertrophie", wobei die Patienten lediglich verdickte Oberschenkel und Oberarme haben. Bei ausgeprägter Gesäßlipohypertrophie spricht man auch von einem "Hottentottensterz".

 

Objektive Beschwerden bestehen bei der Lipohypertrophie nicht, jedoch leiden die Betroffenen verständlicherweise psychisch oft sehr unter den dicken Beinen oder Armen.

Lipohypertrophie der Beine mit und ohne Adipositas
Zentrale Lipohypertrophie (Oberame und Oberschenkel)

Durch diätetische Maßnahmen ist nur eine Verbesserung der Fettgewebsverdickungen zu erwarten, wenn zusätzlich eine Adipositas besteht, was an der Dicke des Rumpffettgewebes erkennbar ist. Bei den Patienten, bei denen der Rumpf sehr schlank ist und somit keinerlei Adipositas besteht wird auch durch strengste Diät keine weitere Reduktion der Lipohypertrophie erreicht werden können. Diese würden eher den Hungertod sterben, als daß die Beine oder Arme erheblich dünner würden. Diese Formvariante ist mit der sog. "Lipodystrophia paradoxa oder progressiva" identisch.

 

Therapeutisch haben sich Fettgewebsreduktionsoperationen nicht bewährt, zumal bei einem Teil der betroffenen Patienten durch Zerstörung von Lymphbahnen sekundäre Lymphödeme zusätzlich erzeugt wurden. Die einzige erfolgversprechende Therapie, um diese Extremitätenfett-gewebsvermehrungen zu reduzieren, ist die Liposuktion. Wichtig ist, die an einer Lipohypertrophie mit zusätzlicher Adipositas leidenden Patienten zu motivieren, eine Reduktionskost und Sport durchzuführen, denn die zusätzliche Adipositas verschlechtert die Umfangsmaße der Lipohypertrophie-Extremitäten zusätzlich.

 

Manuelle Lymphdrainagetherapie(MLD) ist bei der reinen Lipohypertrophie nicht indiziert, da die Patienten objektiv keine Beschwerden haben und somit auch keine Verbesserung erreichbar sein kann. Die Lipohypertrophie wird häufig mit dem Lipödem verwechselt und entsprechend mit MLD behandelt. Dieses muß zu Enttäuschungen bei Arzt, Patient sowie Physiotherapeut führen, da außer einer geringen Umfangsabnahme keine Verbesserung erzielbar ist. Außerdem führt es zu unnötigen Kosten für die Krankenkassen. Umstritten ist auch die Anwendung von Kompressions-Bestrumpfungen in Form von Strumpfhosen, da es keine Beweise dafür gibt, daß durch diese Kompressionsbestrumpfung tatsächlich ein Schwund der Fettmassen erzielt werden kann. Dennoch wird man als Arzt manchmal eine solche Kompressionsbestrumpfung verschreiben müssen, da diese für die Patienten die einzige Hoffnung ist, ihr oft entstellendes Äußeres zu verbessern.

 

Aus der Lipohypertrophie entwickelt sich bei einem Teil der Betroffenen irgendwann später ein Lipödem, welches durch eine zusätzliche geringe Ödematisierung durch Lympho-Phlebostase und eine erhöhte Kapillarpermeabilität erklärbar ist. Diese mechanische Komprimierung der kleinen subkutanen Lymphgefäße (Präkollektoren) durch die Fettgewebsmassen führt zu korkenzieherartigen Deformierungen dieser Lymphgefäße, sichtbar in der Lymphographie. Außerdem besteht durch Kompression der Venolen eine Phlebostase. Sobald diese Ödematisierung auftritt, bekommt der betroffene Patient die typischen Krankheitssymptome des Lipödems , nämlich Spannungsgefühl der betroffenen Extremitäten sowie eine Prallheit des Gewebes mit Druck- und Berührungsempfindlichkeit. Ein typischer Verlauf ist, daß eine betroffene Patientin beispielsweise seit 20 Jahren eine Lipohypertrophie der Beine hat, welche nach 10jährigem Bestehen der Verdickungen zu den typischen Lipödembeschwerden führt.

 

Lipödeme der Beine bei starker Lipohypertrophie
Lipödeme Beine und Gesäß bei gigantischer Lipohypertrophie

 

Für das Lipödem der Beine ist besonders charakteristisch eine Druckempfindlichkeit im Bereich der Knieinnenseiten, im Bereich der Fettgewebssäcke unterhalb der Knie und direkt oberhalb der Knöchel. An den Armen ist meist eine Druckempfindlichkeit der Oberarmhängefalten und der Fettgewebsverdickungen direkt oberhalb der Handgelenke festzustellen. Erst in dem Moment, wenn diese typischen Lipödembeschwerden auftreten und damit das Lipödem manifest ist, ist auch die physikalische Ödemtherapie ( auch komplexe physikalische Entstauung = KPE genannt) indiziert, welche aus den Komponenten Manuelle Lymphdrainagetherapie und Kompressionsbehandlung besteht. Daß bei einem Lipödem tatsächlich eine Ödematisierung besteht, kann auch daraus ersehen werden, daß durch eine solche physikalische Ödemtherapie unter stationären Bedingungen je Bein durchschnittlich etwa 1200 ml Ödemwasser herausdrainiert werden können, wogegen bei einer vom Volumen vergleichbaren Lipohypertrophie ohne Beschwerdesymptomatik allenfalls eine Volumenabnahme von ca. 500ml zu erzielen ist. Dabei muß beachtet werden, daß die Volumenreduktion der Beine mit der Gewichtsabnahme identisch sein muß, da durch eine höhere Gewichtsabnahme eine Pseudoödemabnahme vorgetäuscht würde. Typisch ist auch nach einer physikalischen Behandlung eines solchen Lipödems, daß das vorher pralle Fettgewebe weicher wird. Durch eine 3-4wöchige stationäre lymphologische Behandlung ist fast jeder Lipödempatient beschwerdefrei zu bekommen.

 

Da das Lipödem immer nur aus einer Lipohypertrophie hervorgeht, sind die Formvarianten des Lipödems identisch mit denen der Lipohypertrophie.

Zur Volumenreduktion kann auch beim Lipödem wie bei der Lipohypertrophie die Liposuktion eingesetzt werden. Es ist jedoch dabei zu bedenken, daß die ödembedingten Beschwerden durch dieses Vorgehen manchmal nicht verschwinden und die Patienten trotz Liposuktion behandlungsbedürftig durch MLD und eine Kompressionsbestrumpfung bleiben.

 

Differentialdiagnostisch muß das Lipödem mit geringer Ausprägung vom symmetrischen Lymphödem der Beine und vom idiopathischen und orthostatischen Ödem beim Adipösen abgegrenzt werden. Beim idiopathischen Ödem ist charakteristisch eine morgendliche Schwellungssymptomatik auch im Bereich der Hände und des Gesichtes und beim orthostatischen Ödem ist ein nur belastungsabhängiges Spannungsgefühl der Unterschenkel auffallend. Das echte Lipödem dagegen ist dauernd mehr oder weniger schmerzhaft, wobei naturgemäß entsprechend der Schwerkraft die Beine am Abend die stärkste Beschwerdesymptomatik zeigen.

 

Das im Rahmen dieser Studie untersuchte Patientengut bestand zu 74 % aus primären und sekundären Lymphödemen. Lipödeme traten mit einer Häufigkeit von ca. 15 %. Die Kombinationen von Lipödem mit Phlebödem oder Lymphödem oder Dreierkombination traten insgesamt relativ selten auf.

 

Eine Aufschlüsselung der Lipödeme nach ihrer Lokalisation ergibt, daß bei 97% alle Lipödemfälle die Beine mitbeteiligt waren. In 66% waren die Beine alleine betroffen und in 31% die Beine und Arme betroffen. Die Arme alleine waren äußerst selten, nämlich nur in 3% der Fälle befallen.

 

Betrachtet man die Ödemkombinationen mit den Lipödemen, so darf man nur die Beinlipödeme in Betracht ziehen, da diese Kombination nur an den Beinen auftreten. Von den jetzt verbleibenden 140 Patienten hatten 14% ein Phleb-Lipödem, 7% ein Lip-Lymphödem und 6% ein Lip-Lymph-Phlebödem. Als diagnostische Kriterien für das zusätzliche Phlebödem mußten zumindest eine Varikosis, eine Zyanose, Hämosiderinablagerungen und eine pathologische LRR bestehen. Ein Lip-Lymphödem wurde nur dann diagnostiziert, wenn eine Lymphszintigraphie einen eindeutig pathologischen Befund mit verzögerter Ankunftszeit und vermindertes Up-take in den inguinalen Lymphknoten ergab.

 

Die Aufschlüsselung der Phleb-Lipödeme ergab, daß bei diesen die Phlebödeme in 95% beidseits auftraten und nur in 5% einseitig.

 

Für die Therapie der verschiedenen Lipödemkombinationen hat die Diagnose in der Regel keine Bedeutung. Auch die zusätzlichen Phleb- und Lymphödemkomponenten bedürfen der physikalischen Ödemtherapie, also der Behandlung mit MLD und Kompression. Lediglich beim Phleb-Lipödem kommt evtl. eine operative Therapie von Krampfaderleiden in Frage.

 

Resumeé:

Es ist eine Tatsache, daß die Diagnose eines Lipödems viel zu häufig gestellt wird, da es in der Regel nicht von der Lipohypertrophie differenziert wird. Diese Differenzierung ist aber wichtig, da allein das Lipödem auf eine physikalische Ödemtherapie (MLD und Kompressionsbehandlung) anspricht, wogegen die von vornherein beschwerdefreie Lipohypertrophie keiner physikalischen Therapie bedarf. Bei zusätzlicher Adipositas ist eine kalorienreduzierte Kost notwendig. Das Ansprechen eines Lipödems auf die physikalische Ödemtherapie ist gut und führt bei den meisten Patienten durch eine stationär lymphologische Behandlung zu einer völligen Beschwerdefreiheit. Aber das Erreichen einer Beschwerdefreiheit bedeutet nicht, daß die physikalische Ödemtherapie dann beendet wird, da es sonst sofort zu einem Nachlaufen des Ödems und zum erneuten Auftreten der Beschwerden kommen würde. Es ist daher auch ambulant regelmäßig eine Kompressionsbestrumpfung tagsüber erforderlich und entsprechend der Beschwerdesymptomatik auch MLD bei Bedarf.

 


Literatur

 

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2. Entstehungszeitpunkt von Lipödemen

 

aus Lymph Forsch 8(2)2004;79-81

Zusammenfassung:
Anhand des Patientengutes einer lymphologischen Fachklinik wurde untersucht, in welchem Lebensalter Lipohypertrophie und Lipödeme der Beine bei einem Frauenkollektiv entstanden. Die Krankheitsbilder werden anhand zweier außergewöhnlicher Kasuistiken dargestellt.

Summary:
From the patients of a lymphological clinic was investigated in which age lipohypertrophy and lipedema of the legs developed.

Schlüsselwörter:
Lipohypertrophie, Lipödem

Key-words:
Lipohypertrophy, lipedema

Einleitung:
Lipödeme treten nur bei Frauen bei Vorhandensein einer Extremitätenlipohypertrophie auf. Äußerst selten (unter 1%) kommt es zu dieser Lipohypertrophie auch bei Männern, wenn eine Gonadenunterfunktion besteht. Das Lipödem betrifft in 97% der Fälle die Beine, in 66% die Beine allein. Neben der Lipohypertrophie bei Männern wurden auch die alleinigen Armlipödeme nicht berücksichtigt, welche 3% ausmachen.

Bei der Extremitätenlipohypertrophie handelt es sich um eine Sonderform der Fettgewebsvermehrung, die anlagebedingt die Extremitäten betrifft, beim Beinbefall allerdings auch das Gesäß und die Hüften mit einschließen kann. Es besteht eine disproportionierte Fettverteilungsstörung zu Lasten der Beine, d. h. die Beine sind erheblich dicker als es zum Rumpf passt. Besteht zusätzlich eine Adipositas, ist die Lipohypertrophie dennoch erkennbar, da das Missverhältnis zwischen den stärkergradig verdickten Extremitäten im Vergleich zum weniger stark adipösen Rumpf bestehen bleibt. Es handelt sich dann um eine Lipohypertrophie, die durch eine Adipositas verstärkt ist.

Die Lipohypertrophie führt zu keinerlei Beschwerden, allenfalls belästigst sie die Patienten durch die entstellende Körperform psychisch und somit subjektiv. Objektive Symptome wie Spannungsbeschwerden und Druckempfindlichkeit des Fettgewebes sind nicht vorhanden.

Das Lipödem hat die gleichen Erscheinungsformen wie die Lipohypertrophie und entwickelt sich immer nur aus einer Lipohypertrophie heraus. Im Gegensatz zur Lipohypertrophie besteht jedoch eine Spannungssymptomatik der Beine mit tageszeitlichen und klimatischen Schwankungen, eine Prallheit und eine verstärkte Druck- und Berührungsempfindlichkeit des vermehrten Fettgewebes. Somit unterscheiden sich Lipohypertrophie und Lipödem allein durch die Beschwerdesymptomatik, optisch sind sie nicht zu differenzieren.

Lipödeme treten in meiner lymphologischen Fachklinik relativ konstant zwischen 11 bis 12% auf, reine Lipohypertrophien in 1% davon. Rechnet man die Kombinationsformen des Lipödems mit Phlebödemen und Lymphödemen noch hinzu, erhöht sich die Zahl um weitere 3-4%, so dass alle Lipödemformen zusammen ca. 15% des Patientengutes ausmachen. Die meisten Extremitätenödeme sind Lymphödeme und machen 70% aller Patienten aus.

Aus dem Verhältnis Lymphödem zu Lipödem kann allerdings nicht auf das wirkliche Vorhandensein von Lipohypertrophie und Lipödemen in der Bevölkerung geschlossen werden, da es sich um ein vorselektioniertes Patientengut handelt. Würde man davon ausgehen, dass das Verhältnis von Lymphödemen zu Lipödemen in der Bevölkerung dem in der Fachklinik entspricht, wo die Lymphödeme also 4-5 x häufiger als Lipödeme gezählt werden, würde dies bedeuten, dass es in Deutschland ca. 25 000 Lipödeme geben müsste bei 120 000 Lymphödemen.

Für diese Studie wurden 100 Patienten ausgewertet, wobei folgende Fragen gestellt wurden:

1. Seit wann bemerken Sie die übermäßige Verdickung der Beine im Vergleich zum Rumpf?

2. Seit wann haben Sie Beschwerden (Spannungsgefühle und erhöhte Druckschmerzhaftigkeit des Fettgewebes) durch diese Verdickungen der Beine?

Die Auswertung geschah in Einteilungen nach Jahrzehnten. In der Grafik ist das Auftreten der Lipohypertrophie rot dargestellt. Es ist zu erkennen, dass das Maximum des Auftretens im 2. Lebensjahrzehnt liegt, wobei die Patienten den Verdickungsbeginn meist mit Einsetzen der Pubertät feststellen. In den späteren Lebensjahrzehnten nimmt die Häufigkeit deutlich ab und das letzte Auftreten von Lipohypertrophie wurde im 6. Lebensjahrzehnt beobachtet.

Der Beginn der Lipödeme ergibt sich aus der grünen Kurve. Es ist zu sehen, dass das Maximum des Auftretens im 3.+4. Lebensjahrzehnt liegt und durchschnittlich 8 Jahre nach Auftreten der Lipohypertrophie beginnt. Nur selten wird ein gleichzeitiges Auftreten von Lipohypertrophie und Lipödem angegeben.

Der Stärkegrad der Lipohypertrophie und der Lipödeme war sehr variabel, ebenso wie die Anzahl der Jahre, in denen die Lipohypertrophie immer weiter voranschritt. So wurden Patientinnen beobachtet, bei denen sich nur eine geringe bis mäßige Lipohypertrophie über wenige Jahre entwickelte und dann konstant blieb, während andere Patientinnen eine kontinuierliche Volumenzunahme an den Extremitäten über Jahrzehnte angaben. Diese unterschiedlichen Lipödem- und Lipohypertrophieentwicklungen waren für mich jedoch statistisch nicht fassbar.

Kasuistik:
Im Nachfolgenden möchte ich 2 extreme Lipödeme der Beine vorstellen, die sich sehr unterschiedlich entwickelt haben.

Fall 1:
Eine 49-jährige Frau (G. U.) berichtete, dass sie seit dem 25. Lj. eine zunehmende Verdickung der Beine und des Gesäßes feststellte, die trotz permanenter Reduktionskost progredient voranschritt. Selbst stationäre Behandlungen mit Nulldiät wegen "Adipositas" brachten keine Gewichtsabnahme. Seit dem 43. Lj. (nach 18 Jahren!) führte diese Lipohypertrophie zu Spannungsbeschwerden in den Beinen, so dass seitdem ein Lipödem besteht.

Es fand sich bei der Untersuchung (Größe 175 cm, Gewicht 145 kg) bei schlankem Rumpf eine gigantische Lipohypertrophie der Beine und des Gesäßes, die deutlich druckempfindlich war und deswegen als Lipödem eingestuft wurde. Da die Patientin durch die enormen Fettgewebsmassen gehbehindert war, wurde zu einer Liposuktion geraten, zumal sie auch psychisch sehr stark unter den Verdickungen der Beine litt.

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Fall 2:
Eine 71-jährige Frau (I. K.) gab an, dass sie seit der Jugend eine geringe Verdickung der Beine habe, die niemals Beschwerden gemacht hätte und sie auch optisch nicht sehr gestört hätte. Auf einem Jugendfoto, was sie mit 23 Jahren zeigt, ist allenfalls eine geringe Lipohypertrophie der Oberschenkel zu sehen. Ab dem 53. Lj. beobachtete sie eine zunehmende Verdickung beider Beine, die sich auch durch strenge Reduktionskost nicht mehr reduzieren ließ. Progredient nahmen die Beinumfänge bis zum heutigen Tage zu und führten erstmals mit 57 Jahren (nach 4 Jahren!) zu Spannungsschmerzen, so dass zu diesem Zeitpunkt der Beginn des Lipödems anzusetzen ist.

Bei der Untersuchung (151 cm, 130 kg) bestand keinerlei Adipositas am Rumpf, aber es fand sich eine gigantische schmerzhafte Verdickung der Beine und des Gesäßes. Zusätzlich fanden sich an den Unterschenkeln und Füßen starkgradige kardiogene Ödeme, bedingt durch eine Rechtsherzinsuffizienz infolge chronischem Asthma bronchiale. Da die Patientin psychisch nicht unter den Verdickungen litt, sondern nur unter ihren Beschwerden und auch mechanisch durch die Verdickungen nicht wesentlich beim Gehen behindert war, haben wir eine stationäre lymphologische Behandlung über 6 Wochen durchgeführt, in der aus dem rechten Bein 11 Liter und aus dem linken Bein 7,5 Liter Ödemflüssigkeit entfernt werden konnten. Dadurch war die Patientin zum Schluss von Seiten der Beine beschwerdefrei.

Abschließend ist zu sagen, dass die Therapie des Lipödems mit der physikalischen Ödemtherapie effektiv durchgeführt werden kann, wodurch das Lipödem in der Regel beschwerdefrei gemacht werden kann. Bestehen jedoch mechanische Behinderungen beim Gehen oder aber leiden die Patienten psychisch sehr unter den entstellenden Verdickungen der Beine, ist eine Liposuktion indiziert.

 

3. Der Mißbrauch des Lipödems

aus Lymph Forsch 7(2) 2003;90-93

Zusammenfassung:
Das Lipödem wird häufig mit der Lipohypertrophie oder der Adipositas verwechselt. Die Unterscheidung dieser unterschiedlichen Fettgewebsvermehrungen ist erforderlich, um sinnlose Therapien und damit unnötige Kosten für die Krankenkassen zu verhindern.

Summary:
The lipedema will be confused often with lipohypertrophy and obesity. The differentation of this increase of fat tissue ist importent to prevent unnessary therapies and costs for the health insurance.

Schlüsselwörter:
Lipödem, Lipohypertrophie, Adipositas

Key-words:
Lipedema, Lipohypertrophy, Obesity

Im Konsensuspapier der Deutschen Gesellschaft für Lymphologie von 2000, der "Lymphologischen Terminologie" (1) wird bei den Fettgewebsvermehrungen zwischen Adipositas, Lipohypertrophie und Lipödem unterschieden.

Bei der Adipositas handelt es sich um eine generalisierte Fettgewebsvermehrung, somit des gesamten Körpers, mit bevorzugter Fettablagerung am Rumpf. Dabei können auch die Extremitäten verdickt sein, wobei deren Verdickungen aber niemals die normalen Proportionen zwischen Rumpf und Extremität überschreiten. Das Fettgewebe bei Adipositas verursacht keine Beschwerden. Die Adipositas betrifft sowohl Männer als auch Frauen. Die bekanntlich einzige und auch schwierigste Therapie ist die Gewichtsabnahme mittels Reduktionskost und sportlicher Betätigung.

Bei der Lipohypertrophie handelt es sich um eine Fettverteilungsstörung zu Lasten der Extremitäten, so dass ein Missverhältnis zwischen den überdicken Extremitäten und dem deutlich schlankeren Rumpf besteht. Dieses Missverhältnis bleibt auch bestehen, wenn zusätzlich eine Adipositas vorliegt. Eine Größenzunahme und Vermehrung der Fettzellen an den Extremitäten sind die Ursache dieser genetisch bedingten Extremitätenlipohypertrophie. Sie tritt fast ausschließlich bei Frauen auf und ist immer symmetrisch angelegt. Bei Männern wird sie nur sehr selten, und zwar bei Androgenmangel beobachtet. Diese Extremitätenverdickungen betreffen überwiegend die Beine, in einem Drittel der Fälle zusätzlich auch die Arme. Nur in ganz seltenen Fällen kommt es zur alleinigen Lipohypertrophie der Arme ohne Beinbeteiligung. Die Fettgewebsvermehrungen enden fast ausschließlich im Bereich der Knöchel bzw. Handgelenke, so dass Füße und Zehen sowie Hände und Finger in der Regel verdickungs- und ödemfrei sind. Die Lipohypertrophie ist als eine beschwerdefreie Fettgewebsvermehrung an den Extremitäten definiert (2). Dies bedeutet, dass die Patienten durch ihre Fettgewebsvermehrung keine Beschwerden verspüren, sondern allenfalls psychisch unter der entstellenden Körperform leiden.

Beim Lipödem, das ebenfalls nur bei Frauen auftritt, bestehen die gleichen Fettgewebsvermehrungen wie bei der Lipohypertrophie. Im Gegensatz zur Lipohypertrophie treten jedoch beim Lipödem Beschwerden an den betroffenen Extremitäten im Bereich der Fettgewebsvermehrungen auf, und zwar als Spannungsgefühl, erhöhte Prallheit sowie Druck- und Berührungsempfindlichkeit des Gewebes. Aus diesem Grunde wird das Lipödem auch aus Lipohypertrophia dolorosa bezeichnet (3). Die Ursache dieser Beschwerden liegt in einer geringen Ödematisierung des Fettgewebes infolge einerseits erhöhter Kapillarpermeabilität und andererseits leichter Lympho-Phlebostase durch eine mechanische Kompression der Venolen und Praekollektoren durch die Fettmassen.

Die Differenzierung zwischen Lipohypertrophie und Lipödem ist deswegen erforderlich, da ihre Therapie unterschiedlich ist. Die Lipohypertrophie benötigt keine Therapie, da sie nicht zu Beschwerden führt. Das Lipödem dagegen benötigt die physikalische Entstauungstherapie, bestehend aus manueller Lymphdrainage und Kompressionsbehandlung, da es die vorgenannten Beschwerden verursacht und durch diese Therapie die Beschwerden reduziert oder beseitigt werden können. Eine wesentliche Volumenabnahme ist jedoch nicht zu erwarten.

Würde eine Lipohypertrophie mit physikalischer Ödemtherapie behandelt, hätte dies keinen therapeutischen Nutzen, da von vorneherein keine Beschwerden bestanden und eine wesentliche Volumenabnahme nicht zu erwarten ist. Eine mögliche Umfangsabnahme von 1-3 cm ist optisch nicht erkennbar und steht in keinem akzeptablen Kosten-Nutzenverhältnis. Es würden sinnlos Gelder der Krankenkassen verschwendet. Leider ist es so, dass die Behandlung der Lipohypertrophie mit manueller Lymphdrainage und Kompression von Patienten gewünscht wird, da diese sich davon eine Gewichtsabnahme versprechen und auch die Behandlung von Ärzten gefördert wird, da einzelne auch die beschwerdefreie Lipohypertrophie als Lipödem bezeichnen (4) und damit als behandlungsbedürftig erklären. Auch in dem Büchlein "Lipödem und Cellulitis" (5) ist seinem Autor ebenfalls diese Unterscheidung nicht bekannt und er zitiert die lymphologische Terminologie der DGL falsch, da er von einem "Lipödem mit und ohne Beschwerden" spricht, so dass davon auszugehen ist, dass er den Text entweder nicht richtig gelesen hat oder ihn aber nicht verstanden hat.

Erwähnenswert ist außerdem, dass bei 80% der Fälle von Lipohypertrophie und Lipödem eine zusätzliche Adipositas besteht. In diesen Fällen ist mit Nachdruck auf eine Gewichtsabnahme zu drängen, denn schon dadurch können die Verdickungen der Extremitäten und die Beschwerden beim Lipödem gebessert werden und somit die Anzahl der physikalischen Therapien beim Lipödem reduziert werden. Stationär in lymphologischen Rehakliniken sollten Lipödeme nur dann behandelt werden dürfen, wenn die Patienten vorher durch eine deutliche Gewichtsabnahme ihre Bereitschaft zur Mitarbeit bei dieser Therapie bewiesen haben und auch nach der Gewichtsabnahme weiterhin Lipödembeschwerden bestehen. Nimmt ein Lipödempatient mit Adipositas nach einer Rehamaßnahme nicht weiter ab, ist ihm eine erneute stationäre lymphologische Behandlung zu verwehren.

Zur Frage der Liposuktion beim Lipödem und Lipohypertrophie ist zu bemerken, dass sie in beiden Fällen ohne wesentlichen Risiko durchgeführt werden kann. Da es sich aber bis auf wenige Ausnahmen um eine kosmetische Operation handelt, sind die Kosten eines solchen Eingriffs von den Patienten selbst zu bezahlen und nicht durch die Krankenkassen, so dass sich die Frage der Verordnung zu Lasten der Versichertengemeinschaft nicht stellt.

Ich möchte 3 typische Fälle darstellen, die zu lymphologischen Rehamaßnahmen mit der Diagnose Lipödem eingewiesen wurden, was eindeutig nicht notwendig gewesen wäre. Die Kostenträger (Krankenkassen und Rentenversicherungsträger) hätten bei korrekter Beurteilung durch die einweisenden Ärzte und die Ärzte des MDK (Med. Dienst der Krankenkassen) viel Geld einsparen können.

Fall 1:
26-jährige Frau, (Größe 166 cm, Gewicht 91 kg) seit der Kindheit Übergewicht und auch leichte Verdickungen der Beine. Beschwerden von Seiten der Beine haben nach ihren Angaben nie bestanden. Der behandelnde Phlebologe/Lymphologe diagnostizierte ein Lipödem Typ 3, Stadium 1 und verordnete Lymphdrainage und eine Kompressionsstrumpfhose in Kl. 2 mit der Prognose, dass dadurch die Beine dünner würden und das Gewicht reduziert würde. Da nach 30-maliger manueller Lymphdrainage innerhalb von 8 Monaten keines dieser Versprechen eintrat, wurde eine stationäre lymphologische Rehamaßnahme vom Arzt wegen der Lipödeme beantragt und vom Rentenversicherungsträger genehmigt.

Bei der Untersuchung war die Patientin körperlich gesund. Es fand sich eine mäßige bis starke Stammadipositas und auch eine gleich starke adipöse Verdickung besonders der Oberschenkel (Abb. 1+2). Es fand sich jedoch keine eindeutige Fettverteilungsstörung im Sinne einer Lipohypertrophie und auch keine Druckschmerzhaftigkeit der Oberschenkel und Unterschenkel im Sinne eines Lipödems.
Unsere Diagnose lautete: Adipositas.
Wegen fehlender Beschwerden wurde auf die manuelle Lymphdrainagetherapie und auf das Tragen der Bestrumpfung verzichtet und die Patientin im Hinblick auf die Ödementwicklung der Beine morgens und abends beobachtet und gemessen. In dem Zeitraum von 1 Woche traten keinerlei Schwellneigung der Beine und auch keine Beschwerdesymptome auf, so dass ein Lipödem oder ein anderes Ödem ausgeschlossen werden konnte. Die Patientin wurde aufgeklärt, dass es sich lediglich um Übergewicht handelt und nach 1 Woche vorzeitig entlassen. Es wurde zur Gewichtsreduktion durch verändertes Essverhalten und durch regelm. Sport geraten. Nach anfänglicher Enttäuschung war die Patientin zuletzt glücklich darüber, dass sie keiner Therapie mehr bedurfte, zumal sie nun den Eigenanteil an der Lymphdrainagetherapie und an der Bestrumpfung einsparen konnte und sie ihre Freizeit nicht mehr für die Lymphdrainagebehandlung opfern musste.

Die Kosten der 30-maligen ambulanten Lymphdrainagetherapie, der 1-wöchigen stationären Rehamaßnahme, der Bestrumpfung und der wiederholten Arztbesuche zuhause dürfte sich auf ca. 2000 € belaufen haben. Sinnlos ausgegeben!

Fall 2:
28-jährige Frau (172 cm, 82 kg), seit der Pubertät Verdickungen der Beine, die zwar keine Beschwerden verursachen, aber sie doch erheblich psychisch belasten, so dass sie sich nicht mehr in öffentliche Schwimmbäder traut. Seit 2 Jahren 2 x wchtl. manuelle Lymphdrainage mit jeweils anschl. Kompressionsbandagierung über ca. 12 Std. An den übrigen 5 Tagen der Woche keinerlei Bestrumpfung. Vom behandelnden Phlebologen wurde nach 2 Jahren wegen ambulanter Therapieresistenz eine stationäre lymphologische Rehamaßnahme für dringend erforderlich beantragt.

Bei der Untersuchung war die Patientin körperlich gesund. Der Rumpf war schlank, die Beine waren an den Oberschenkeln stark, an den Unterschenkeln mäßig und distal gering symmetrisch verdickt. Die Füße und Zehen waren verdickungs- und ödemfrei. Das Fettgewebe der Beine war nicht druckschmerzhaft.
Unsere Diagnose: Mäßige Lipohypertrophie der Beine.

Da die Patientin keinerlei Beschwerden hat, wurde sowohl auf manuelle Lymphdrainage als auch Kompressionsbehandlung verzichtet, die Patientin 2 Wochen stationär beobachtet und die Beinumfänge gemessen. Da nach diesem Zeitraum auch keine Beschwerden auftraten, wurde sie entlassen. Es wurde ihr erklärt, dass es sich um eine anlagebedingte Fettgewebsvermehrung der Beine handelt, die auf manuelle Lymphdrainage und Kompressionsbehandlung nicht anspricht. Da sie psychisch sehr unter den Verdickungen litt, wurde ihr geraten, sich einer Liposuktion zumindest der lateralen Oberschenkel zu unterziehen. Die durch die ambulante Behandlung entstandenen unnötigen Kosten für die Krankenkasse betrugen ca. 6000,- € (ohne Arztbesuche und Rehakosten).

Bemerkenswert an diesem Fall ist noch, dass eine ambulant durchgeführte 2 x wchtl. manuelle Lymphdrainage mit anschließender Kompressionsbandagierung und dem Fehlen einer Kompressionsbestrumpfung an den übrigen 5 Tagen grundsätzlich insuffizient ist. Hätte es sich um ein Lipödem gehandelt, hätte eine kontinuierliche Kompressionsbehandlung mit einer Kompressionsstrumpfhose an allen Tagen durchgeführt werden müssen, denn nur eine solche Behandlung hätte einen Therapieeffekt ergeben können.

Fall 3:
47-jährige Frau (Größe 170 cm, Gewicht 96 kg), die seit der Pubertät Verdickungen der Beine und seit dem 24. Lj. beginnende Spannungsgefühle der Unterschenkel beklagte, (Abb. 4). Sie fühlt sich durch die Verdickungen der Beine und die Spannungsgefühle in ihrer Leistungsfähigkeit jedoch nicht wesentlich leistungseingeschränkt. Seit 10 Jahren erhielt sie 3 x wchtl. manuelle Lymphdrainage, jeweils mit Kompressionsbandagierung, an den übrigen Tagen trug sie teilweise eine Kompr.-Strumpfhose in Kl. 2.

Bei der Untersuchung fand sich neben einer mäßigen stammbetonte Adipositas eine im Vergleich zum Rumpf geringe Lipohypertrophie der Beine. Das Fettgewebe der Beine war weich, nicht dellbar, aber an den Unterschenkeln druckempfindlich. Die Füße und Zehen waren ödem- und verdickungsfrei.
Unsere Diagnose: Lipödeme der Unterschenkel bei geringer Lipohypertrophie der Beine, verstärkt durch mäßige Adipositas.
Zu diesem Fall ist kritisch zu bemerken, dass für solch gering ausgeprägte Lipödeme der Unterschenkel zuhause eine 1 x wchtl. manuelle Lymphdrainage à 45 Minuten und das regelmäßige tägliche Tragen der Kompressionsstrumpfhose in Kl. 2 ausreichend gewesen wären. Mit 3 x wchtl. Behandlung und jeweils anschließender Kompressionsbandagierung war sie übertherapiert. Allein diese 2 unnötigen Lymphdrainagebehandlungen und Kompressionsbandagierungen pro Woche haben die Kasse in 10 Jahren ca. 30 000 € gekostet. Wichtig wäre gewesen, die Patientin zum konsequenten Tragen der Kompressionsbestrumpfung anzuhalten, anstatt intermittierend die Beine zu bandagieren, wodurch zusätzlich noch die Nachtruhe gestört wurde. Wegen der Adipositas wäre es notwendig gewesen, dass sie ihr Gewicht reduziert, weil allein durch die Reduzierung des Gewichtes ein Rückgang der Lipödembeschwerden zu erwarten gewesen wäre. Weiterhin war in diesem Fall keine Indikation für eine stationäre Rehamaßnahme gegeben, da sie in ihrer Leistungsfähigkeit weder bei der Arbeit noch im Privaten eingeschränkt war und die Beschwerden nur gering ausgeprägt waren. Möglicherweise hätte sogar bei konsequentem Tragen der Bestrumpfung und Gewichtsabnahme auf die manuelle Lymphdrainagetherapie zuhause komplett verzichtet werden können.

Kritische Stellungsnahme:
Anhand von 3 Fällen wurden beispielhaft nicht indizierte physikalische Behandlungen oder Überbehandlungen von Adipositas, Lipohypertrophie und Lipödem dargestellt, die die Krankenkassen viel Geld kosteten. Solch nicht indizierten lymphologischen Behandlungen erlebe ich bei sog. Lipödempatienten relativ häufig. Der Anteil der stationär eingewiesenen, aber stationär nicht behandlungswürdigen Fälle beläuft sich beim Lipödem nach meiner Schätzung auf ca. 30%. Von diesen benötigt ungefähr die Hälfte noch nicht einmal eine ambulante manuelle Lymphdrainagetherapie.

Was veranlasst Phlebologen/Lymphologen dazu, solche Fälle sowohl ambulant zu behandeln als auch stationär einzuweisen. Einerseits dürfte es Unkenntnis des Krankheitsbildes Lipödem sein, andererseits kann der Arzt mit der Diagnose Lipödem und der daraus abzuleitenden Therapiebedürftigkeit Patienten halten. Ein solches Vorgehen ist sowohl unfair gegenüber den Patienten als auch unkorrekt gegenüber den Krankenkassen, da durch die nicht indizierte Verordnung von manueller Lymphdrainage, Kompressionsbandagierungen und Kompressionsbestrumpfungen enorme finanzielle Mittel verschwendet werden. Wenn man andererseits sieht, wie oft primäre und sekundäre Lymphödeme untertherapiert werden oder diesen sogar die physikalische Behandlung vorenthalten wird, wo gerade die Lymphödempatienten auf diese Therapie angewiesen sind, dann bekommt die Angelegenheit noch einen zusätzlichen bitteren Beigeschmack. In der heutigen Zeit der knappen Gelder mit der Einschränkung von therapeutischen Leistungen durch die Krankenkassen darf es nicht sein, dass nutzlose Therapien durchgeführt werden. Es ist eine immer wieder beobachtete Tatsache, dass, wenn eine Therapie zu häufig verordnet und angewendet wird, irgendwann die Reaktion der Krankenkassen zu erwarten ist, diese Therapie dann radikal zu reduzieren. Und in dieser Situation leiden immer die am schwersten betroffenen Patienten, in diesem Fall die mit den Lymphödemen. Aus dem Spektrum der manuellen Lymphdrainage können ohne Bedenken die Lipohypertrophien und auch die Lipödeme mit Adipositas gestrichen werden, so dass dort Gelder eingespart werden könnten. Diese sollten statt dessen für die Behandlung von Lymphödempatienten reserviert werden, die schicksalshaft von ihrer Krankheit befallen sind und bei denen diese physikalische Ödemtherapie zur Verhinderung von Beschwerden und Komplikationen unbedingt erforderlich ist.

Literatur:
1. Schuchhardt, C., U. Herpertz: Lymphologische Terminologie, Lymphforsch 4 (1) 2000; 31-33
2. Herpertz, U.: Das Lipödem, Lymphologie 1995; 19:1-7.
3. Herpertz, U.: Ödeme und Lymphdrainage, Schattauer Verlag, Stuttgart 2003,
Seite 164-177
4. Schrader, K.: Das Lipödem und was Sie darüber wissen sollten; Broschüre der Firma Juzo, 86551 Aichach.
5. Strößenreuther, R.H.K.: Lipödem und Cellulitis; Viavital Verlag Köln, 2001 Seite 54.

Links
www.ödemforum.de (Texte von wissenschaftlichen Veröffentlichungen)

www.lymphnetz.net (alle Informationen auf dem Gebiet der Lymphologie)

www.lymphologica.de (Liste deutschsprachiger Veröffentlichungen)

www.lymphologe.net (Listen der Lymphologen)

www.lipohypertrophie.net (Differenzialdiagnose zum Lipödem)